门诊时很多人群(男、女、老、少均有)就诊的原因就是尿液中总是有很多的泡沫,担心身体是不是有什么疾病,尤其是肾脏是否有疾病?到底泡沫尿提示什么呢,在这里和大家讨论一下。1、为什么尿液中会产生泡沫?尿中有泡沫的现象和身体疾病存在某种关联早在古希腊希波克拉底时代就被发现,当时的医生认为这是机体在消除体内不良情绪时产生的气泡。随着现代科技和检测技术的发展,尿液中产生气泡原因已得到揭示。泡沫需要在表面活性剂的帮助下产生,表面活性剂吸附在空气和水之间的界面上,维持泡沫的稳定而不破裂。我们的肺就是由数亿个肺泡组成,表面活性物质(二棕榈酰卵磷脂)在维持肺泡稳定中起重要作用,早产儿由于肺泡缺乏表面活性物质导致肺泡无法充气,甚至会危及生命。在尿液中可以充当表面活性剂的物质有尿蛋白、胆盐等,由于尿液中存在这些表面活性物质,使得尿液中可形成泡沫。2、什么疾病会引起尿液中泡沫增多?蛋白尿是尿液中泡沫多的主要病因之一,尿液中蛋白含量升高造成的尿液中表面张力下降及泡沫更容易产生。如下图所示,不同蛋白含量的尿液静置5分钟及15分钟后的变化。可见,尿液中蛋白含量高可以使尿液中泡沫持续更长时间。因此,能引起尿液中蛋白含量升高的疾病就容易发生泡沫尿,如慢性肾脏疾病、糖尿病等。排尿后的时间尿液中的蛋白含量3、我的尿中总是很多泡沫,需要就诊么,以及做哪些检查?泡沫尿其实十分常见,几乎每个人尿液都会产生,只是平时可能被忽视。在平时因泡沫尿就诊的患者中,大约仅20%会发现尿液中存在蛋白异常或存在相关疾病。更多情况泡沫尿的产生并非疾病引起,而是存在以下可能:①由于排尿时尿流速度过快冲击形成;②家庭马桶或者便池内放有消毒及除异味的肥皂或试剂等造成尿液中容易形成泡沫;③平时饮水量少,尿液浓缩引起的尿液中表面活性物质浓度相对升高,更容易形成泡沫。当观察发现存在明显泡沫尿时,可以注意一下平时是否存在皮肤瘙痒、呕吐、浮肿、排尿次数增多、口干、疲劳、经常饥饿等症状。当泡沫尿同时伴有上述症状时,建议到泌尿外科或者肾内科就诊。通常需要完善尿常规、尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐比值、空腹血糖等的检查,根据上述检查结果初步判断泡沫尿是否是由疾病引起。当完善上述检查未发现异常时,大家就不用过度担心。
膀胱癌是泌尿系肿瘤中常见的疾病之一,其中约75%的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌(通俗讲,就是较早期的膀胱癌),该部分患者行经尿道膀胱肿瘤电切术(一种微创手术方法,可将膀胱内肿瘤切除)可达到切除肿瘤目的。但仅行这种微创手术对于膀胱肿瘤治疗是远不够的,因为约45%的患者仅行微创手术治疗会在1年内发生膀胱肿瘤再次复发,并且约6%-7%会发生肿瘤的进展。因此,膀胱肿瘤微创手术后行膀胱内灌药治疗是必须的,可以起到明显降低手术后膀胱肿瘤复发的概率,并且这种治疗方法为局部应用化疗药物,对患者全身的副作用相对较小,患者接受程度较高,也是泌尿外科最常见的操作及治疗方法。但在临床工作中,患者及家属对于行膀胱灌药治疗时机、药物选择、灌注持续时间等均存在诸多疑问,在此,我举例了一些临床中患者最常见的疑问,并结合目前国内及国际上相关临床证据进行解答。1、膀胱肿瘤微创手术后什么时候开始膀胱灌药治疗?一般来说,在手术后24小时内就应该行膀胱腔内灌注化疗药物(即刻灌注),术后尽早灌注化疗药物有助于杀灭手术后可能在膀胱腔内残留的一些肿瘤细胞,防止肿瘤细胞种植复发。术后24小时内灌注化疗药物比单纯微创手术治疗可降低膀胱肿瘤复发率约14%。但是,并不是所有患者手术后都可以在24小时内接受膀胱腔内灌药,当存在术后明显的肉眼血尿、膀胱穿孔可能、或伴随急性泌尿系感染等情况时,是不能过早灌注化疗药物的,必须在医生评估安全以后才能开始膀胱灌药。如果医生建议灌注卡介苗(一般需结合术后病理结果综合判断),一般是在微创手术后2周开始灌注治疗。2、膀胱灌药治疗哪种药物效果最好,我应该怎么选择?目前,膀胱腔内灌注的药物很多,主要分为两类:1、化疗药物;2、免疫制剂。膀胱灌注化疗药物种类较多,常用的药物有:表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素、羟喜树碱、吉西他滨;这类药物对于预防膀胱肿瘤复发效果相近,目前研究尚无法评价哪个化疗药物效果更好。因此,这类膀胱灌注化疗药物的选择主要还是根据患者灌药后是否能够耐受、医院储备的药品种类以及泌尿外科医生的用药习惯。膀胱灌注的免疫制剂主要是指——卡介苗,这种药物是一种减毒的活菌苗,通过诱导膀胱及全身的免疫反应来杀伤肿瘤细胞,从而降低肿瘤进展及复发概率。对于低危、中危的膀胱癌,膀胱灌注化疗药物即可,各类化疗药物的效果相近,无高下之分。其中,部分中危膀胱癌患者,有条件也可选择卡介苗灌注治疗。对于高危的膀胱癌,卡介苗则是目前国际上公认的预防肿瘤复发及进展的效果最好药物。部分患者灌注卡介苗后不能耐受卡介苗引起的副作用,或是没有条件灌注卡介苗,仍可以选择上述化疗药物之一替代。膀胱癌的低危、中危、高危是临床医生对肿瘤恶性程度的一种分层,通俗一点,可对应类比为小偷、强盗、杀人犯。这是临床医生根据肿瘤的大小、数目、是否复发、肿瘤级别、分期、是否伴原位癌等诸多因素综合判断的危险分层,在后续文章中我也会进一步解答。3、膀胱灌注化疗应该持续多长时间,是不是坚持时间约长越能预防肿瘤复发?膀胱灌药持续多久主要是根据膀胱癌的危险分层来选择的,并不是灌注的时间越长就越好。低危膀胱癌:仅术后24小时内膀胱灌注化疗药物一次即可,并不需要后续维持灌注。中危膀胱癌:需要膀胱维持灌药1年。包括了术后24小时内的即刻灌注;后续每周1次,6~8次;再调整为每2~4周灌注1次,维持至满1年(具体方案需根据泌尿外科医生指导)。当有条件灌注卡介苗时,也可选择卡介苗灌注方案。高危膀胱癌:灌注卡介苗效果最好,需要维持灌注1-3年,维持灌注时间医生根据病情及灌药后的反应决定。国内常用方案:手术后第2周开始灌注,每周1次,灌注6次;再调整为每2周1次,共3次;之后每月1次,共10次维持灌注,灌注时间为1年。美国及欧洲常推荐的方案:手术后第2周开始灌注,每周1次,灌注6次;再调整为术后第3、6、12、18、24、30、36个月的开始,每周1次,灌注3次。当没有条件灌注卡介苗或不能耐受卡介苗时,也可参照中危膀胱癌的膀胱灌注化疗方案。除卡介苗可推荐维持灌注至3年,其余膀胱灌注化疗药物目前各研究证据支持维持灌注1年即可,延长灌注时间并不会降低肿瘤的复发率。在临床工作中,我们常常遇到坚持膀胱灌化疗药物3年以上,甚至5年以上的患者,其实并没有必要,但需坚持定期复查膀胱镜。4、膀胱灌药以后我应该憋多久尿,是不是憋尿时间越长效果越好?膀胱灌药以后,常规需要保留药物在膀胱内一段时间(“憋尿”),让药物起作用。但并不是“憋”越久效果越好,憋的时间过长会造成药物引起的副作用加重,比如尿频、尿痛、血尿等。不同药物推荐“憋尿”的时间也不同,要根据医生推荐的药物来定。一般手术后24小时内的即刻灌注,药物保留时间要比普通灌注短一些,因为刚手术后膀胱内有创面,避免化疗药物保留时间过长对创面产生刺激,引起膀胱痉挛等症状。在条件允许的情况下,患者在膀胱内灌注药物后,保留药液期间可以适当间断变换体位,让药物与膀胱各个面充分接触。吡柔比星:一般“憋”30分钟;表柔比星:一般“憋”1小时;丝裂霉素、吉西他滨、羟喜树碱:一般需“憋”1~2小时;卡介苗:推荐“憋”2小时。5、膀胱灌药以后我总是憋不住尿,该怎么办?膀胱灌药后“憋尿”到推荐时间,药物效果更佳。但部分患者灌药后出现明显的刺激症状,如尿频、尿急等,造成“憋尿”达不到足够时间,影响药物效果。造成憋不住尿的因素较多,比如膀胱内残留的尿液过多、尿路感染、膀胱过度活动症、药物引起的化学性膀胱炎等。1、膀胱灌药前少喝水:在膀胱灌药前2小时以及灌药后“憋尿”期间勿大量饮水,最好禁饮水;禁食含水份多的瓜果食物;不要服用促进排尿的药物,很多高血压患者口服的药物中都含有利尿药物,口服后会促进尿液产生,比如:氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪片等。因此,在膀胱灌注药物当天,有利尿药物成分的药片,最好在“憋尿”结束以后再口服。2、“憋尿”结束后大量饮水:膀胱灌药“憋尿”结束后的24小时内多饮水,饮水量最好超过3000ml/天,这样有助于尿液冲刷膀胱,避免残留的药物在膀胱内停留过长造成的膀胱黏膜损伤,引起尿频、尿急、尿痛等症状。3、膀胱功能锻炼:如果平时不灌药都存在“憋不住尿”的情况,最好平时多做一些膀胱功能锻炼,比如:①提肛训练:就是有意识将肛门收紧并上提,动作保持10秒左右,然后放松;这一动作循环20~30次为一组,最好在晨起和入睡前各做一组训练,其他时间也可进行,次数可自己把握。②延迟排尿:就是产生尿意以后,有意识地憋尿并延长憋尿时间。尿意明显时,可以采用前述提肛法控制尿意;如尿意仍非常强烈,可以强迫自己拖延半分钟,或者一分钟再去排尿。有条件的情况下,可记录每次排尿的尿量,争取使自己单次排尿量在150ml以上,然后逐渐增加到200ml,250ml,300ml。记录尿量不必买专门的量杯,用一个剪开口的饮料瓶即可估测。可在卫生间准备一个方便的小本子和笔,记录每次排尿的时间和尿量,形成“排尿日记”。这样可以看到自己训练后的成果,会更有信心,也更有成就感。4、药物治疗:上述行为治疗无明显改善时,需到泌尿外科门诊就诊,必要时行尿常规、尿细菌培养、尿流动力学等检查,明确“憋不住尿”的原因。在医生的指导下进行对症治疗,比如:口服抗生素、缓解膀胱痉挛药物、膀胱内灌注局麻药物和粘膜保护剂等。6、膀胱灌药后没憋住尿,尿洒身上了怎么办?化疗药物是有毒副作用的,灌药后的第一泡尿内含有较高浓度的药物,因此一旦含药物的尿液沾染皮肤,需局部冲洗。如为丝裂霉素沾染,最好使用碱性的小苏打溶液冲洗;如果是其他化疗药物的沾染,需使用大量肥皂水冲洗,然后用清水冲洗干净。皮肤清洗后不能涂抹护手霜或润肤剂这类的护肤产品,否则可能会增加药物的吸收,适得其反!被污染的衣物,也应该尽快脱掉,单独用肥皂水清洗。卡介苗是有活性的菌苗,这里反复强调。因此含有卡介苗的尿液沾染了皮肤,需要使用大量肥皂水局部冲洗,并且皮肤清洗后不可使用护手霜或润肤剂局部涂抹,否则会增加药物的吸收。应尽快脱掉被卡介苗污染的衣服,处理沾染的皮肤;污染的衣服用稀释过的漂白剂溶液单独反复清洗。7、膀胱灌药以后我应该注意些什么,哪些能吃,哪些不能吃?膀胱灌药后,最好避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料,可以减少膀胱刺激。也就是,喝“凉白开”效果最好了。目前,与膀胱癌发生关系最密切因素就是吸烟,因此戒烟!戒烟!戒烟!(重要事情说三遍)是必须的。目前研究发现饮食习惯与膀胱癌发生关系不大,因此没有必要刻意的改变饮食习惯,也就是想吃什么吃什么,吃得健康就行。8、膀胱灌药以后我出现了尿急、尿痛、下腹部不适、血尿、发烧等症状,该怎么办?膀胱灌注的药物是化疗药或者是减毒活细菌,因此肯定会对膀胱黏膜产生刺激,不过不同人的耐受程度不同,可以在每次灌药“憋尿”结束后大量饮水,通过尿液冲刷减少残余药物对膀胱黏膜的刺激。如果灌药后引起难以忍受的尿频、尿急、尿痛、甚至血尿等症状,可能是由于化疗药物或者卡介苗引起的化学性膀胱炎,需及时至泌尿外科就诊,完善尿常规、尿细菌培养等相关检查,在医生指导下给予对症治疗,比如:口服抗生素、非甾体类药物、缓解膀胱痉挛药物、膀胱内灌注局麻药物及黏膜保护剂等措施,必要时需要更换膀胱灌药的药品种类,甚至是停止膀胱灌药。化疗药物吡柔比星、表柔比星、吉西他滨、羟喜树碱引起化学性膀胱炎的发生率约5~20%,丝裂霉素发生率约30~40%;卡介苗引起化学性膀胱炎发生率约为30~50%。卡介苗灌注后引起的局部或全身的副作用较化疗药物更常见,出现严重副作用的概率<5%,且基本上都是医生可以通过药物对症治疗的,如果实在不能耐受,则需要停止卡介苗灌注。卡介苗灌注后引起的发热(体温高于37.5°C)、全身不适是常见副作用(发生率约10~20%),通常在灌药后48小时内口服退烧药物后或自行缓解,并不需要停止灌注或减量灌注。如果灌注后引起的发热(体温高于38.5°C)超过48小时,且退烧药物治疗无效,则需永久停止卡介苗灌注,并及时泌尿外科就诊,完善尿细菌培养、尿常规、血常规、胸片等检查,并且使用两种以上抗生素治疗,必要时还需感染科协助诊治。卡介苗灌注还可能引起一些罕见的副作用,比如附睾炎、关节疼痛、过敏甚至是结核性败血症,需要及时至泌尿外科就诊,由专科医生诊治。9、膀胱灌药期间能进行性生活么?目前治疗指南中,建议灌注卡介苗后48小时内禁止性生活,并且在卡介苗维持灌注期间的其他时间需要使用避孕套。其他灌注化疗药物目前相关指南内无指导意见,个人建议如果在灌药后48小时内禁性生活或使用避孕套,避免残留药物对性伴侣产生影响。10、膀胱灌药期间其他还需要注意些什么?这里强调一下,膀胱灌药后的第一泡尿不能随便“尿”!膀胱灌化疗药后6小时内排尿后马桶要冲洗2次,减少化疗药物在马桶内残留。灌注卡介苗的患者,灌药后6小时内的尿液处理更须注意:排尿后在马桶内倒人2杯漂白剂溶液,保留15~20 分钟后再冲马桶(卡介苗是有活性的细菌,需用漂白剂杀死活性菌,不处理可能对环境和他人造成危害),马桶要冲2次。在膀胱灌注卡介苗期间,不能擅自口服抗生素(如左氧氟沙星、阿奇霉素、四环素等),因为这类药物会影响卡介苗的疗效(卡介苗是活菌,这些抗生素会降低卡介苗的活性)。如果因药物副作用或是其他疾病需要口服抗生素,须在泌尿外科医生的指导下使用。参考文献:1.叶定伟,等.非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识,中华肿瘤杂志,2019,41(1):42-45.2.中华医学会泌尿外科分析膀胱癌联盟.膀胱内灌注治疗操作规范(2015年版),中华泌尿外科杂志,2015,36(7):481-483.3. 那颜群,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,2014版.北京:人民卫生出版社,2014:33-40.4. Babjuk M,等.EAU guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (TaT1 and CIS). 2019.website: https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/ 5. 陈铃,等. 膀胱癌术后膀胱灌注吡柔比星致化学性膀胱炎的护理措施,中国医学创新,2012,9(34):51-51.6. 王丽,等. 卫喜康改善膀胱灌注后药物保留时间过短的可行性研究,首都食品与医药,2016,24:69-70.
诊断来源于膀胱、输尿管、肾盂的尿路上皮肿瘤有金标准,那就是通过膀胱镜、输尿管镜等直接观察,就像做胃镜和肠镜一样,眼见为实。但这些检查属于有创伤性检查,病人痛苦。能不能用尿液查癌呢?回答这一问题,要先从泌尿系统的解剖结构和它的生理功能说起:泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱及尿道组成,它的主要功能是排泄。泌尿系统排泄的是机体代谢过程中所产生的各种不为机体所利用或者有害的物质。此外,排泄物中还包括一些随食物摄入的多余物质,如多余的水、矿物质、无机盐和多肽等。我们可以通过抽血查病人体内的癌生化指标来帮助医生诊断恶性肿瘤,比如如甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199等,这些都是蛋白质分子。那么尿液里有这些指标,能查出并且帮助诊断肿瘤吗? 通过尿液里的成分查肺癌、肝癌、肠癌等非泌尿系统肿瘤,看来是缘木求鱼,难以实现。但是,用尿液可以检测尿路上皮来源(膀胱、输尿管、肾盂)的肿瘤。正常的尿液中是存在尿路上皮凋亡脱落的细胞的,就像脱落的头皮屑。但是,尿路上皮癌的肿瘤细胞更容易脱落。除此以外,由于肿瘤侵犯膀胱内小血管造成血管破坏或肿瘤坏死脱落,导致出血而表现为血尿,病人往往因为血尿就诊(图1)。目前,临床上可通过对尿液中脱落的细胞进行检查,鉴别尿液中是否存在肿瘤细胞,正常凋亡脱落上皮细胞与脱落的肿瘤细胞在显微镜下形态完全不一样,肿瘤细胞核大怪异(图2),正常细胞细胞核小而圆润(图3) 图1 肉眼血尿图2 尿液中肿瘤细胞图3 尿液中正常细胞 尿脱落细胞学检查有重要的意义,但临床使用结果却是差强人意。因为尿脱落细胞检查需要人的眼睛去判读,很大程度依靠病理医生的经验,就难免会有走眼的时候。另外在尿液中脱落的正常细胞中寻找癌细胞,有时也像大海捞针。也就是说,尿脱落细胞中找到了癌细胞,那么肯定是在泌尿系中存在肿瘤,需要进一步检查明确;但是,即使尿脱落细胞中没有发现肿瘤细胞,也并不能完全排除肿瘤。实际临床工作中发现,尿脱落细胞检查约能发现100个肿瘤患者中的30-60个左右。 为了进一步提高尿液无创诊断尿路上皮来源肿瘤的准确性,用于早期诊断、监测泌尿系肿瘤,目前已有各类研究,通过尿液里的DNA、RNA等分子进行检测,取得了一定的效果。长海医院泌尿外科也联合苏州宏元生物技术公司开发了利用检测尿液中染色体不稳定改变诊断尿路上皮肿瘤的试剂盒,目前正开展临床研究,希望进一步提高尿液无创诊断尿路上皮肿瘤的准确性,减少患者反复行膀胱镜检查的痛苦。随着医学、生物技术的不断发展,通过尿液实现对尿路上皮肿瘤的无创诊断,在不远的将来可能也会像目前体检查血液肿瘤指标一样成为现实。